长春轨道交通9号线一工区“3.26”亡人事件调查报告
2023年3月26日07时35分,位于东吉林大路与冰雪大路交汇处,长春轨道交通9号线赵-莲区间暗挖段2#竖井施工区发生意外事件,造成一名工人不明原因伤亡。
事件发生后,莲花山度假区领导高度重视,第一时间作出指示,要求全力救治伤员,要查清事件原因;要认真查找工作短板,明确工作责任和监管要求;要关注舆情动态,维护社会稳定;要举一反三,全力排查整改。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,3月27日经度假区管委会批准,成立了由莲花山应急局、群团办、建委、公安分局、纪检监察工委机关、人社局(劳动监察)、泉眼镇人民政府组成的联合调查组,并由应急局局长任调查组组长,依法组织开展事件调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过调查询问、现场勘查、专家认定和综合分析,查明事件经过、事件原因以及人员伤亡情况,认定了事件性质。
调查组认定,长春轨道交通9号线一工区“3.26”亡人事件是一起意外死亡事件。
一、事件基本情况
(一)工程概况
工程名称:长春市城市轨道交通空港(9号线)一期一工区工程;建设地点:长春莲花山生态旅游度假区东吉林大路;项目总投资:16.8亿元;计划开工时间:2021年4月15日;计划竣工时间:2025年6月30日;审批文件号:长发改铁道(2020)492号;主要建设内容:工程总长12.8公里,其中项目施工内容为1站3区间1出入段线,包括起点~赵家岗东站区间、赵家岗东站~莲花山北站区间、莲花山北站、莲花山北站~东湖镇站区间、莲花山车辆出入段线。建设单位:长春市地铁有限责任公司;施工总承包单位:中建交通建设集团有限公司(联合体成员之一);监理单位:重庆联盛长春城达联合体。
(二)事件相关单位基本情况和合同签订情况
1.长春市地铁有限责任公司,企业地址:长春市开运街21号,统一社会信用代码:91220101683393842Y,公司法人:曹国利,企业类型:有限责任公司(国有控股),公司成立日期:2009年06月05日,营业期限:2009年06月05日至2029年06月04日,注册资本:柒拾壹亿伍仟万元整,经营范围:地铁的建设、经营及管理;房地产开发、销售;以自有资金对相关项目进行投资;广告业务;物业服务;工程咨询、投资信息咨询。
合同签订情况:按照《长春市城市轨道交通空港(9号线)一期工程施工合同》中约定,发包人:长春市地铁有限责任公司;承包人:中建交通建设集团有限公司(联合体成员之一)。其中联合体协议书约定:中建交通建设集团有限公司负责赵家岗东站区间、赵家岗东站~莲花山北站区间、莲花山北站、莲花山北站~东湖镇站区间、莲花山车辆出入段线的施工。
2.中建交通建设集团有限公司,企业地址:北京市丰台区小屯路100号,统一社会信用代码:91110000681200816F,公司法人:程先勇,企业类型:其他有限责任公司,公司成立日期:2008年10月09日,营业期限:2008年10月09日至2058年10月08日,注册资本:255800万元,经营范围:测绘服务;工程勘察;工程设计;铁路、公路工程、城市轨道交通工程、道路桥梁、市政公用工程、建筑工程、机电工程施工总承包;工程项目管理;基础设施项目的投资与承建;地质灾害治理工程勘察、设计与施工;工程技术咨询、工程技术培训、技术服务;建筑设备租赁;建筑材料、建筑工程机械设备开发与销售;公路路面工程,公路路基工程、隧道工程、桥梁工程、铁路电气化工程、建筑机电安装工程;钢结构工程、建筑装饰装修工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、环保工程、地基基础工程、电子与智能化工程专业承包;房地产开发,物业管理;城市园林绿化;货物进出口、代理进出口、技术进出口。
合同签订情况:按照《长春市城市轨道交通空港(9号线)一期工程施工合同》中约定,总包方:中建交通建设集团有限公司;分包方:吉林省中岚建设有限公司。工程承包范围:长春市城市轨道交通空港(9号线)一期工程施工合同全部工作内容。同时,双方签订了《总分包安全管理协议书》,其中明确总包方安全管理责任:承担项目安全生产总包管理责任,建立安全管理体系,制定安全管理制度,组建由总分包参加的安全管理机构;编制安全管理总方案,指导分包编制分包工程的施工方案及安全措施;负责对分包进行施工组织设计总交底、重大危险源交底,指导分包进行分项安全技术交底;负责组织项目日常安全检查及专项安全检查;负责定期对分包进行安全考核;负责组织重要安全验收工作等内容。明确分包方管理责任:分包方应具备相应资质,应具有与分包内容相匹配的机械设备、人员、资金等资源,建立与分包工程相适应的安全管理体系;应建立并落实各级各类人员安全责任体系;负责分包工程专项方案的编制及技术措施的细化,组织安全技术交底;开展分包范围内日常安全检查、专项检查、季节性检查,发现隐患及时整改;分包方应安排专(兼)职人员对高空作业、起重吊装等危险作业过程进行旁站监督等内容。
3.吉林省中岚建设有限公司,企业地址:长春市净月开发区长春五洲国际广场一期第1 #A座办公楼、B座办公楼1424号房,统一社会信用代码:91220101MA148D6N8X,公司法人:施恭祥,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),公司成立日期:2017年06月09日,营业期限:2017年06月09日至长期,注册资本:壹仟万元整,经营范围:市政工程、水利水电工程、道路工程、建筑工程施工,建筑施工劳务(除劳务派遣),建筑材料销售,机械设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
合同签订情况:按照《长春市城市轨道交通空港线(9号线)一期一工程一工区之竖井、暗挖及联络通道工程》中约定,委托人:中建交通建设集团有限公司;监理人:重庆联盛长春城达联合体。工程规模:长春市城市轨道交通空港线(9号线)一期一工程一工区之竖井、暗挖及联络通道工程。其中联合体协议书约定:重庆联盛长春城达联合体负责委派总监和部分监理人员对整个工程监理项目进行管理。
二、事件经过
2023年3月26日,07时30分左右,吉林省中岚建设有限公司现场施工人员吴风礼、谢良志、高彬在位于东吉林大路与冰雪大路交汇处,长春轨道交通9号线赵-莲区间暗挖段2#竖井施工区,从井下往井上返回用餐时,五层的工人吴风礼听到了砰砰砰的声音,发现他身后的高彬躺在二层平台的位置,同时七层的谢良志也听到这个声音,他们两人返回二层查看,发现高彬躺在平台上无知觉,有口吐白沫的现象,吴风礼背着谢良志在后面托着,把高彬从井下背到井上,等待120急救车辆前来救治,120车辆大概08时10分左右到达施工现场,进行简单施救并送往吉林大学第一医院(乐群街分院),经抢救无效死亡。
三、事件伤亡情况
事件造成1人死亡。死者情况:高彬,男,福建省平潭县潭城镇永春庄1号,身份证号:350128********0117,吉林省中岚建设有限公司的普通工人。
四、事件调查情况
(一)现场勘查情况
事件位于东吉林大路与冰雪大路交汇处,长春轨道交通9号线赵-莲区间暗挖段2#竖井施工区,经专家现场勘查,梯笼不存在安全隐患,安全标识也符合标准。

梯笼护栏


死者位置

楼梯护栏安全出口标识与楼梯防滑垫
(二)询问取证情况
经过对吴风礼、谢良志、安全员施恭春、吉林省中岚建设有限公司总经理施恭祥、工友林平、室友何炜炜、医生范春利、遗体美容师赵文江的笔录问询,证实死者高斌无外伤,医院开具的死亡证明死亡原因为颅内出血(详见问询笔录)。
经过吉林省中岚建设有限公司与家属多次沟通,家属出具了2021年和2022两次平潭综合实验区医院出院小结(详见附件)。
五、调查结论
经事件调查组及专家对长春轨道交通9号线一工区“3.26”亡人事件进行了全面调查,最终认定了事件性质,该事件为意外身亡事件。
长春轨道交通9号线一工区“3.26”事件调查组
2023年4月23日